Wnoszenie protestów i odwołań od decyzji NFZ

publikacja: 2012-02-03, sekcja: prawo medyczne

W sytuacji, gdy w wyniku zwierania umów o świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych przez NFZ z poszczególnymi kontrahentami naruszona zostanie procedura powodująca dla jakiegokolwiek uczestnika wykazującego interes prawny w wyniku prowadzonego postępowania ten interes, ustawa przewiduje skuteczną możliwość odwołania się od takiej decyzji.

Postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych regulowane jest w szczególny sposób wskazany w ww. ustawie, z pominięciem przepisów o zamówieniach publicznych.

Założeniem regulacji jest równe traktowanie świadczeniodawców składających oferty, czy też przystępujących do rokowań. Co do zasady składane są oferty, natomiast rokowania przeprowadzane są wyjątkowo, w przypadkach, gdy uprzednio prowadzone postępowanie w trybie konkursu ofert zostało unieważnione, po drugie: gdy zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć lub też, gdy jest ograniczona liczba świadczeniodawców (maksymalnie pięciu), którzy mogą udzielać danych świadczeń.

Pomimo postulowanej zasady równości świadczeniodawców praktyka wskazuje, że prowadzone postępowania nie zawsze są dla wszystkich uczestników czytelne. Natomiast sposób naliczania punktacji za poszczególne rubryki w ankietach, mnogość załączników do zarządzeń zawierających kaskadowe odesłania nie ułatwiają zrozumienia przejrzystości owego mechanizmu oraz budzą szereg wątpliwości zarówno w części jawnej, jak też części niejawnej prowadzonego postępowania.

Mając na uwadze powyższe, mimo, że kryteria oceny ofert i warunki wymagane od świadczeniodawców są jawne oraz nie podlegają zmianie w toku postępowania, ustawa przewiduje możliwość wniesienia sprzeciwu oraz odwołania się od decyzji, którą wyda komisja konkursowa, analizując każdą ze złożonych ofert. Sposobność, aby skonfrontować powyższe postulaty ze stosowanymi przez poszczególne komisje praktykami istnieje poprzez instytucję protestu, jeszcze w trakcie trwania postępowania, zanim otrzymamy informację o tym, które z ofert zostały wybrane.

Oferent może złożyć do komisji umotywowany protest w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności komisji, którą chce zaskarżyć, niemniej jednak należy pamiętać, że aby to zrobić, świadczeniodawca musi wykazać, że jego interes prawny doznał uszczerbku poprzez naruszenia, których w przedmiotowym postępowaniu dopuścił się Fundusz. Wskazane naruszenia nie mogą jednak polegać na wyborze trybu postępowania (zamiast ofert przyjęto model rokowań, czy też odwrotnie) ani opierać się na fakcie, że oferta skarżącego nie została wybrana, jak również niedopuszczalne jest składanie protestu na unieważnienie omawianego postępowania. W praktyce skarżący właściciele NZOZ-ów nie kwestionują faktu, że ich oferta nie została wybrana, ale to, że w toku procedury dopuszczono się określonych nieprawidłowości, które miały wpływ na ostateczny ranking wszystkich oferentów, który dla ich placówki nie jest korzystny.

Należy mieć na uwadze, że kryteria przyjmowane przez komisję nie są łatwe do zbilansowania i porównania, niemniej jednak niedoskonały system punktacji umożliwia w ogóle „wycenę” poszczególnych składników oferty. Z jednej strony ciągłość i kompleksowość złożonej oferty, z drugiej zaś dostępność i jakość udzielanych świadczeń stają na przeciw walorom kadrowym ocenianym poprzez kwalifikacje personelu a następnie wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, co bezpośrednio przekłada się na warunki techniczne, w których udzielane są świadczenia.

Po wniesieniu protestu, w ciągu 7 dni oferent uzyskuje na piśmie stanowisko komisji, gdzie ta ustosunkowuje się to wskazanych jej uchybień i naruszeń procedury. Jeżeli protest zostanie przez komisję uwzględniony, czynności, które zostały zaskarżone, będą dokonane powtórnie. W przeciwnym zaś razie oferent podjąć może dalsze kroki celem dochodzenia swoich praw.

Jeżeli komisja nie podzieli wniosków przedstawionych przez autora sprzeciwu, ma on prawo złożyć odwołanie już po zakończeniu postępowania, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o jego rozstrzygnięciu, do Dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ. Czynność ta powoduje, że aż do rozpatrzenia wniesionego odwołania wstrzymane zostaje zawieranie umów z wybranymi w kwestionowanym postępowaniu oferentami.

W odpowiedzi na złożone odwołanie Dyrektor wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję administracyjną, w której wniesione przez oferenta odwołanie uwzględnia albo oddala. Jeżeli rezultat dotychczasowego postępowania nadal nie jest dla oferenta satysfakcjonujący, złożyć można za pośrednictwem Dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu odwołanie do Prezesa NFZ. Istotną informacja jest, że po wydaniu decyzji przez Dyrektora wojewódzkiego, gdy złożone zostanie przez świadczeniodawcę odwołanie do Prezesa Funduszu prowadzone postępowanie staje się sprawą administracyjną. Prezes Funduszu w ciągu 30 dni wydaje decyzję administracyjną. Decyzja ta zaś może spowodować uwzględnienie odwołania a w konsekwencji przeprowadzenie ponownego postępowanie. Świadczeniodawca ma następnie prawo złożyć skargę do sądu administracyjnego na wydaną decyzję.

Przydatne orzecznictwo:

Warunkiem uwzględnienia odwołania jest wykazanie przez skarżącą placówkę medyczną takiego naruszenia przez Fundusz zasad postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które godziło w jej interes prawny i spowodowało zaistnienie szkody po stronie skarżącego (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 23 stycznia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 950/06 oraz z 21 września 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 1004/06).

-----
Zapraszamy do przeczytania innych artykułów z sekcji prawo medyczne oraz kontaktu z naszymi prawnikami.
Kancelaria świadczy także porady prawne przez Internet, zapraszamy do wypełnienia bezpłatnego formularza wyceny usługi.